ウチマエくん利用者登録申請入力フォーム

ウチマエくんの利用登録申込みができます。
下記事項に入力の上、ページ下の送信確認ボタンを押してください。
複数人登録の場合でも、お1人ずつ入力をお願いします。

注意点

電話やメール等で確認させていただく場合がありますので、入力間違いがないようお願いします。
メールでフィルターの設定をされている場合は、@town.nyuzen.toyama.jpを許可していただきますようお願いします。

ウチマエくん利用者登録申請入力フォームの表組みです。
氏名(漢字)
氏名を入力してください。
(入力必須)
氏名(カナ)
氏名のフリガナを入力してください。
(入力必須)
住所
住所を入力してください。
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性別
性別を入力してください。
(入力必須)
生年月日
生年月日を入力してください。和暦でご記入ください。
(入力必須)
メールアドレス
メールアドレスを入力してください。
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確認のため、再度入力してください。
自宅の電話番号
ご自宅の電話番号を入力してください。ない場合は携帯電話番号をご入力ください。
(入力必須)
携帯電話番号
携帯電話番号を入力してください。
割引対象(1)
75歳以上の方は右の選択に関わらず、すべて割引対象となります。



割引対象(2)
割引対象(1)で、1.障害者手帳を選択された方