「ディグラム婚活」申し込み

「ディグラム婚活」申し込みの表組みです。

姓	姓（苗字）を入力してください。 (入力必須)
名	名前を入力してください。 (入力必須)
フリガナ	姓名のフリガナを入力してください。 (入力必須)
性別	性別を選んでください。 (入力必須) 男性女性
郵便番号	郵便番号を記入してください。（例：○○○−○○○○） (入力必須)
住所	住所を入力してください。 (入力必須)
建物・アパート名など	建物・アパート名などがあれば記入してください。
案内状送付先	案内状の送付先は、上記の住所でよろしいですか？ (入力必須) 上記住所と同じ下記のとおり
郵便番号（宛先）	郵便番号（宛先）を入力してください。（例：○○○-○○○○）
住所（宛先）	住所（宛先）を入力してください。
建物・アパート名など（宛先）	建物・アパート名など（宛先）を入力してください。
生年月日	生年月日を入力してください。 (入力必須)
電話番号	電話番号を入力してください。 (入力必須)
メールアドレス	内容確認を送りますので、ご自身のメールアドレスを入力してください。 (入力必須) 確認のため、再度入力してください。
このイベントをどこでお知りになりましたか？	チラシ・ポスターSNS（Instagram、LINE等）広報誌メルマガラジオその他
勤務先（入善町内で勤務する方のみ入力）	勤務先を入力してください。
入善町お見合い会員	入善町お見合い会員登録の有無について選択してください。 会員非会員
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独身であることの確認	イベントの参加にあたり、独身であることを約束します。 (入力必須) こちらにチェックを入れてください。
参加決定後のキャンセルについて	キャンセルをされる場合は、イベント前日17：00までに、結婚・子育て応援課少子化対策係宛てに必ず電話またはメールでご連絡をお願いします。イベント当日のキャンセル・不参加の場合には、理由にかかわらず参加費の全額をお支払いいただきます。 (入力必須) 上記に同意いただける場合は、チェックを入れてください。
備考	事業への質問などがあれば、こちらにご記入ください。